عناد الجروح
03-03-08, 04:36 AM
أذيات العصب الوركي بالحقن العضلية
د.سمير بقلة - أخصائي بأمراض الأطفال
بعد أن نجحت الجهود المضنية و على مدى سنوات عديدة في استئصال حالات شلل الأطفال من سورية ،
كثرت في السنوات الأخيرة حالات شلل من نوع جديد ناجم عن الحقن العضلية ، خلَّفت في كثير من الأحيان عقابيل وخيمة
و أذيات دائمة لا تقل عن تلك التي كانت تحدث بشلل الأطفال .
كما أنها أثرت في حالات عديدة على الأطباء الذين أعطوا الحقن العضلية ، ووضعتهم تحت مساءلة مهنية و قانونية .
لذا نعرض هذه الدراسة التي أجريت في مستشفى الأطفال لتقديم بعض النتائج المهمة و الاستفادة منها في تجنب هذه الظاهرة الخطرة .
نقاط تشريحية هامة :
ينشأ العصب الوركي ( أكبر عصب في الجسم) من الجذور القطنية (4،5) و العجزيــة ( 1,2,3)، و يخرج من الحوض إلى الوجه الخلفي للفخذ عبر الثقبة الوركية الكبيرة ، و هو مكون من فرعين شظوي و ظنبوبي ضمن غمده.
و في الناحية الإليوية يكون مغطى بعضلتين الأولى صغيـرة مثلثيـة هي العضلـة الكمثريـة ( Piriformis) و الثانية أكبر هي العضلة الإليوية الكبرى . و بهذا يكون العصب سطحياً للغاية هنا إذا كانت هذه العضلة صغيـرة ( الأطفال دون سن السادسة عادةً) ، و في هذه الحالات تكون الحقن العضلية عالية الخطورة حتى و لو أعطيت في المكان المناسب .
ينقسم العصب الوركي فوق الحفرة المأبضية إلى فرعيه الشظوي و الظنبوبي .
حالات الدراسة و طريقتها :
شملت الدراسة ( 52) حالة شلل عصب وركي راجعت عيادات مشفى الأطفال أو قبلت فيه خلال السنوات الخمس الماضية (2000-2004) اعتمد التشخيص على القصة السريرية و الفحص السريري و على موجودات تخطيط الأعصاب أحياناً .
كان ثلث هذه الحالات من مدينة دمشق و ريفها و الباقي موزعاً من باقي المحافظات. كان عام 2002 هو العام الأغنى بالحالات ( ثلث الحالات) و في هذا العام بدأ الانتباه لهذه الظاهرة.
المواد المحقونة :
كانت خافضات الحرارة هي المواد الأكثر توارداً ( ثلثي الحالات)،و في الغالبية العظمى من الحالات كانت المادة الخافضة للحرارة المستعملة هي الـ DICLOFENAC (30 حالة من 32) بينما كانت الـ ACETAMINOPHEN في حالتين فقط . أتت الصادات في الدرجـة الثانيـة (13% من الحالات) توزعت بين الأمبيسلين و النيغاميسين و اللينكوميسين . أما باقي الحالات فكانت لمضادات تحسس ، و حالة واحدة لحقنة فيتامين D . و لم تعرف المادة المحقونة في 17.3% من الحالات .
و هكذا كانت الاتهامات موجهه بشكل كبير نحو استعمال الـ Diclofenac .
الأعمار :
تراوحت أعمار الأطفال المصابين بين 9 شهور 12 شهر، و 85% من الحالات كانت دون الخامسة من العمر رغم المتعارف عليه من عدم إعطاء الإبر العضلية في الإلية في هذا العمر .
و من الملفت وجود 7 حالات لأطفال دون السنة من العمر . كما وجدت 7 حالات لأطفال فوق الخامسة ،ست منها نجمت عن حقن الديكلوفيناك، مما يفرض علينا رفع السن المسموح به للحقن الإليوية و خاصةً لخافضات الحرارة .
الحاقن :
كان الأطباء هم المعنيين في العدد الأكبر من الحالات ( 44.2%)، و ذلك لما رأينا أن أكثر المواد المحقونة المسببة هي خافضات الحـرارة و التي كثيراً ما يستعملها الأطباء في عياداتهم .
نشير هنا إلى أن العديد من هؤلاء تعرضوا لمضايقات أو لمساءلة و شكاوي قانونية . أتى الصيادلة في المرتبة الثانية و كانت الصادات هي المادة الأكثر استعمالاً هنا ، و في 19.2% من الحالات كان الحاقن من خارج السلك الطبي .
مكان الحقن :
أمكن تحديد مكان الحقن في الحالات التي راجعت باكراً ( 15 حالة 28.8%) . لم يكن مكان الحقن صحيحاً في معظم الحالات ( 13) ، و لكن الملفت حدوث إصابة مع حقن مناسب في حالتين (هما طفلان بعمر : سنة – سنة ونصف) حقناً بالديكلوفيناك ، وهذا يدل على أن السبب قد يكون التخريش الناجم عن المادة المحقونة حتى مع حقن في المكان المناسب .
الطرف المحقون :
لم يكن هناك فرق هام بين الجهتين اليمنــى و اليسرى للإصابة : 51.9% ، 48.1% على الترتيب .
العصب المصاب :
اعتمد في تحديد الفرع العصبي المصاب على السريريات أو تخطيط الأعصاب .
كان الفرع الشظوي هو الأكثر إصابة( وهذا مفسر تشريحياً) ، فأصيب وحده في 71% من الحالات ، و تظاهر بالعرج وهبوط القدم . أما الإصابة المعزولة للفرع الظنبوبي فكانت قليلة التصادف ( 9.6%)، و كانت الإصابة شاملة لكلا الفرعين في 19.2% من الحالات .
تخطيط الأعصاب :
أجري التخطيط في 30 حالة بعد مرور شهر على الأقل من الإصابة ، ولم تعتمد حالات التخطيط التي أجريت بعد الحقن مباشرةً كون التخطيط الباكر قد لا يعطي موجودات مرضية رغم وجود الإصابة الهامة .
كان التخطيط طبيعياً في 5 حالات (16.6%)، و قد تحسنت كل هذه الحالات تحسناً تاماً دون عقابيل . أبدى التخطيط للحالات الباقية علامات إصابة محورية axonal في 20 حالة ( 83.3%) و إصابة مختلطة محورية و مزيلة للنخاعين في حالة واحدة . و لم يبدِ أية استجابة في 4 حالات و هذه الحالات الأخيرة كانت ذات إنذار سيئ و ترافقت مع عقابيل دائمة لاحقاً .
و هذا يشير إلى أن للتخطيط قيمة إنذارية هامة سواء في الحالات التي تحسنت أم ذات العقابيل .
المتابعة :
و هي النقطة الهامة في الدراسة لكشف أهمية و عقابيل هذه الظاهرة .
فقد توبعت 38 حالة ( 75%) لمدة 6 أشهر، فوجدنا تحسناً تاماً في 8 حالات فقط (21%) من الحالات المتابعة ، أما الحالات الباقية فبقي فيها عقابيل بشكل هبوط قدم و عرج و في الحالات الأشد تشوه في القدم .
و الأهم من ذلك أن 13 حالة توبعت لمدة سنة بعد الحقن : حدث تحسن تام في 3 حالات فقـط ( 23%) ،في حين بقيت عقابيل في 76.9% بشكل عرج و هبوط قدم أو تشوه قدم . مما يشير إلى حجم المشكلة و أهميتها و العقابيل العصبية الهامة التي تخلفها في نسبة كبيرة من المصابين . و حتى الحالات التي تحسنت استغرق التحسن فيها أشهراً طويلة أحياناً كان الأهل و الطبيب خلالها في قلق شديد
و أحياناً تحت ضغوط نفسية أشد .
التوصيات :
1ـ تجنب الحقن العضلية ما أمكن لدى الأطفال
و خاصةً لخافضات الحرارة ، وفي حالات الضرورة القصوى ( وهي قليلة مثل حالات الاختلاج الحراري ، الإصابات القلبية و الرئوية التي تتأثر بالحرارة ) إعطاء الإبر في الوجه الأمامي الوحشي للفخذ عند الأطفال دون السادسة أو في حالات كون العضلة الإليوية صغيرة .
1- تجنب إعطاء حقن خافضات الحرارة الحاوية على الـ Diclofenac عند الأطفال دون الثانية عشرة .
TRAUMATIC SCIATIC NEUROPATHY
( POST-INTRAMUSCULAR INJCTIONS
UNIVERSITY CHILDREN HOSPITAL
Dr.SAMEER BAKLEH
May 2005
عدد الحالات
السنة عدد الحالات النسبة
2000 4 7.7%
2001 7 13.4%
2002 17 32.7%
2003 12 23%
2004 12 23%
المجموع 52
الأعمار
العمر عدد الحالات النسبة
< سنة 7 13.4%
< 5 سنة 45 84.6%
< 5 سنة 7 13.4%
المادة المحقونة
المادة المحقونة عدد الحالات النسبة
خافضات الحرارة :
ديكلوفيناك صوديوم
أسيتامينوفين 32
30
2 61.5 %
صادات : أمبيسيللين ، أميكا ، لينكو 7 13.4%
مضاد تحسس 3 5.7%
فيتامين د 1 1.9%
غير معروفة 9 19.3%
الحاقن
الحاقن عدد الحالات النسبة
طبيب 23 44.2 %
صيدلي 11 21.1%
مشفى 8 15.3%
غيرهم 10 19,2%
مكان الحقن
مكان الحقن عدد الحالات النسبة
غير معروف 37 71.1%
واضح :
غير صحيح
صحيح 15
13
2 28.9%
الفرع العصبي المصاب
الفرع العصبي عدد الحالات النسبة
الشظوي 37 71.1%
الظنبوبي 5 9.6%
كلاهما 10 19.2%
الطرف المحقون
الطرف المحقون عدد الحالات النسبة
أيمن 27 51.9%
أيسر 25 48.1%
المجلة الطبية العربية العدد 162
يرجى نقل هذا الموضوع لأهميته لكل المنتدى الصحية
م للاهميتة
عناد الجروح
د.سمير بقلة - أخصائي بأمراض الأطفال
بعد أن نجحت الجهود المضنية و على مدى سنوات عديدة في استئصال حالات شلل الأطفال من سورية ،
كثرت في السنوات الأخيرة حالات شلل من نوع جديد ناجم عن الحقن العضلية ، خلَّفت في كثير من الأحيان عقابيل وخيمة
و أذيات دائمة لا تقل عن تلك التي كانت تحدث بشلل الأطفال .
كما أنها أثرت في حالات عديدة على الأطباء الذين أعطوا الحقن العضلية ، ووضعتهم تحت مساءلة مهنية و قانونية .
لذا نعرض هذه الدراسة التي أجريت في مستشفى الأطفال لتقديم بعض النتائج المهمة و الاستفادة منها في تجنب هذه الظاهرة الخطرة .
نقاط تشريحية هامة :
ينشأ العصب الوركي ( أكبر عصب في الجسم) من الجذور القطنية (4،5) و العجزيــة ( 1,2,3)، و يخرج من الحوض إلى الوجه الخلفي للفخذ عبر الثقبة الوركية الكبيرة ، و هو مكون من فرعين شظوي و ظنبوبي ضمن غمده.
و في الناحية الإليوية يكون مغطى بعضلتين الأولى صغيـرة مثلثيـة هي العضلـة الكمثريـة ( Piriformis) و الثانية أكبر هي العضلة الإليوية الكبرى . و بهذا يكون العصب سطحياً للغاية هنا إذا كانت هذه العضلة صغيـرة ( الأطفال دون سن السادسة عادةً) ، و في هذه الحالات تكون الحقن العضلية عالية الخطورة حتى و لو أعطيت في المكان المناسب .
ينقسم العصب الوركي فوق الحفرة المأبضية إلى فرعيه الشظوي و الظنبوبي .
حالات الدراسة و طريقتها :
شملت الدراسة ( 52) حالة شلل عصب وركي راجعت عيادات مشفى الأطفال أو قبلت فيه خلال السنوات الخمس الماضية (2000-2004) اعتمد التشخيص على القصة السريرية و الفحص السريري و على موجودات تخطيط الأعصاب أحياناً .
كان ثلث هذه الحالات من مدينة دمشق و ريفها و الباقي موزعاً من باقي المحافظات. كان عام 2002 هو العام الأغنى بالحالات ( ثلث الحالات) و في هذا العام بدأ الانتباه لهذه الظاهرة.
المواد المحقونة :
كانت خافضات الحرارة هي المواد الأكثر توارداً ( ثلثي الحالات)،و في الغالبية العظمى من الحالات كانت المادة الخافضة للحرارة المستعملة هي الـ DICLOFENAC (30 حالة من 32) بينما كانت الـ ACETAMINOPHEN في حالتين فقط . أتت الصادات في الدرجـة الثانيـة (13% من الحالات) توزعت بين الأمبيسلين و النيغاميسين و اللينكوميسين . أما باقي الحالات فكانت لمضادات تحسس ، و حالة واحدة لحقنة فيتامين D . و لم تعرف المادة المحقونة في 17.3% من الحالات .
و هكذا كانت الاتهامات موجهه بشكل كبير نحو استعمال الـ Diclofenac .
الأعمار :
تراوحت أعمار الأطفال المصابين بين 9 شهور 12 شهر، و 85% من الحالات كانت دون الخامسة من العمر رغم المتعارف عليه من عدم إعطاء الإبر العضلية في الإلية في هذا العمر .
و من الملفت وجود 7 حالات لأطفال دون السنة من العمر . كما وجدت 7 حالات لأطفال فوق الخامسة ،ست منها نجمت عن حقن الديكلوفيناك، مما يفرض علينا رفع السن المسموح به للحقن الإليوية و خاصةً لخافضات الحرارة .
الحاقن :
كان الأطباء هم المعنيين في العدد الأكبر من الحالات ( 44.2%)، و ذلك لما رأينا أن أكثر المواد المحقونة المسببة هي خافضات الحـرارة و التي كثيراً ما يستعملها الأطباء في عياداتهم .
نشير هنا إلى أن العديد من هؤلاء تعرضوا لمضايقات أو لمساءلة و شكاوي قانونية . أتى الصيادلة في المرتبة الثانية و كانت الصادات هي المادة الأكثر استعمالاً هنا ، و في 19.2% من الحالات كان الحاقن من خارج السلك الطبي .
مكان الحقن :
أمكن تحديد مكان الحقن في الحالات التي راجعت باكراً ( 15 حالة 28.8%) . لم يكن مكان الحقن صحيحاً في معظم الحالات ( 13) ، و لكن الملفت حدوث إصابة مع حقن مناسب في حالتين (هما طفلان بعمر : سنة – سنة ونصف) حقناً بالديكلوفيناك ، وهذا يدل على أن السبب قد يكون التخريش الناجم عن المادة المحقونة حتى مع حقن في المكان المناسب .
الطرف المحقون :
لم يكن هناك فرق هام بين الجهتين اليمنــى و اليسرى للإصابة : 51.9% ، 48.1% على الترتيب .
العصب المصاب :
اعتمد في تحديد الفرع العصبي المصاب على السريريات أو تخطيط الأعصاب .
كان الفرع الشظوي هو الأكثر إصابة( وهذا مفسر تشريحياً) ، فأصيب وحده في 71% من الحالات ، و تظاهر بالعرج وهبوط القدم . أما الإصابة المعزولة للفرع الظنبوبي فكانت قليلة التصادف ( 9.6%)، و كانت الإصابة شاملة لكلا الفرعين في 19.2% من الحالات .
تخطيط الأعصاب :
أجري التخطيط في 30 حالة بعد مرور شهر على الأقل من الإصابة ، ولم تعتمد حالات التخطيط التي أجريت بعد الحقن مباشرةً كون التخطيط الباكر قد لا يعطي موجودات مرضية رغم وجود الإصابة الهامة .
كان التخطيط طبيعياً في 5 حالات (16.6%)، و قد تحسنت كل هذه الحالات تحسناً تاماً دون عقابيل . أبدى التخطيط للحالات الباقية علامات إصابة محورية axonal في 20 حالة ( 83.3%) و إصابة مختلطة محورية و مزيلة للنخاعين في حالة واحدة . و لم يبدِ أية استجابة في 4 حالات و هذه الحالات الأخيرة كانت ذات إنذار سيئ و ترافقت مع عقابيل دائمة لاحقاً .
و هذا يشير إلى أن للتخطيط قيمة إنذارية هامة سواء في الحالات التي تحسنت أم ذات العقابيل .
المتابعة :
و هي النقطة الهامة في الدراسة لكشف أهمية و عقابيل هذه الظاهرة .
فقد توبعت 38 حالة ( 75%) لمدة 6 أشهر، فوجدنا تحسناً تاماً في 8 حالات فقط (21%) من الحالات المتابعة ، أما الحالات الباقية فبقي فيها عقابيل بشكل هبوط قدم و عرج و في الحالات الأشد تشوه في القدم .
و الأهم من ذلك أن 13 حالة توبعت لمدة سنة بعد الحقن : حدث تحسن تام في 3 حالات فقـط ( 23%) ،في حين بقيت عقابيل في 76.9% بشكل عرج و هبوط قدم أو تشوه قدم . مما يشير إلى حجم المشكلة و أهميتها و العقابيل العصبية الهامة التي تخلفها في نسبة كبيرة من المصابين . و حتى الحالات التي تحسنت استغرق التحسن فيها أشهراً طويلة أحياناً كان الأهل و الطبيب خلالها في قلق شديد
و أحياناً تحت ضغوط نفسية أشد .
التوصيات :
1ـ تجنب الحقن العضلية ما أمكن لدى الأطفال
و خاصةً لخافضات الحرارة ، وفي حالات الضرورة القصوى ( وهي قليلة مثل حالات الاختلاج الحراري ، الإصابات القلبية و الرئوية التي تتأثر بالحرارة ) إعطاء الإبر في الوجه الأمامي الوحشي للفخذ عند الأطفال دون السادسة أو في حالات كون العضلة الإليوية صغيرة .
1- تجنب إعطاء حقن خافضات الحرارة الحاوية على الـ Diclofenac عند الأطفال دون الثانية عشرة .
TRAUMATIC SCIATIC NEUROPATHY
( POST-INTRAMUSCULAR INJCTIONS
UNIVERSITY CHILDREN HOSPITAL
Dr.SAMEER BAKLEH
May 2005
عدد الحالات
السنة عدد الحالات النسبة
2000 4 7.7%
2001 7 13.4%
2002 17 32.7%
2003 12 23%
2004 12 23%
المجموع 52
الأعمار
العمر عدد الحالات النسبة
< سنة 7 13.4%
< 5 سنة 45 84.6%
< 5 سنة 7 13.4%
المادة المحقونة
المادة المحقونة عدد الحالات النسبة
خافضات الحرارة :
ديكلوفيناك صوديوم
أسيتامينوفين 32
30
2 61.5 %
صادات : أمبيسيللين ، أميكا ، لينكو 7 13.4%
مضاد تحسس 3 5.7%
فيتامين د 1 1.9%
غير معروفة 9 19.3%
الحاقن
الحاقن عدد الحالات النسبة
طبيب 23 44.2 %
صيدلي 11 21.1%
مشفى 8 15.3%
غيرهم 10 19,2%
مكان الحقن
مكان الحقن عدد الحالات النسبة
غير معروف 37 71.1%
واضح :
غير صحيح
صحيح 15
13
2 28.9%
الفرع العصبي المصاب
الفرع العصبي عدد الحالات النسبة
الشظوي 37 71.1%
الظنبوبي 5 9.6%
كلاهما 10 19.2%
الطرف المحقون
الطرف المحقون عدد الحالات النسبة
أيمن 27 51.9%
أيسر 25 48.1%
المجلة الطبية العربية العدد 162
يرجى نقل هذا الموضوع لأهميته لكل المنتدى الصحية
م للاهميتة
عناد الجروح